INR en ISI

De INR wordt gebruikt ter vervanging van de Prothrombine Tijd (PT) of ThromboTest (TT) in procent of seconden bij het instellen en opvolgen van orale antistolling.

De INR werd gecreëerd om de verschillen op te vangen van PT bepalingen in verschillende laboratoria aan de hand van verschillende reagentia. De verschillende gebruikte reagentia worden vergeleken met een standaard van de Wereld Gezondheid Organisatie (WHO) en krijgen een International Sensitivity Index (ISI) die hun gevoeligheid aangeeft tov de WHO standaard. Hierbij wordt van een aantal patiënten de PT bepaald met de WGO standaard en met het onderzochte reagens. Uit de zo verkregen curve wordt de ISI berekend.

Aan de hand van deze index worden de lokale PT/TT waarden (eigenlijk de verhouding tussen de PT van de patiënt en de PT van de normaalpool) omgerekend. De INR geeft dus aan hoeveel maal de PT verlengd is tegenover de normaalwaarde gecorrigeerd voor het gebruikte reagens (alsof de meting zou gebeurd zijn met de WHO-standaard).

Hoewel de PT dus varieert tussen laboratoria, vertegenwoordigt de INR een vaste waarde die dus het doseren van anticoagulantia moet stabiliseren.

Bijvoorbeeld:
Patiënt A heeft een PT van 20 sec en de gemiddelde waarde voor de normale PT voor het gebruikte reagens is 12 sec. De ISI van het reagens is 2.16.
Patiënt B heeft ook een PT van 20 sec bij een gemiddelde normale PT van 12 sec maar nu met een reagens met een index van 2.78.

Dus beide patiënten zouden een lokale PT verhouding hebben van 1.66 maar de INR is heel verschillend omdat de gevoeligheid van de reagentia heel anders is.

ISI (International Sensitivity Index
Deze bepaalt de mate waarin de lokale PT-verhouding wordt vermenigvuldigd om tot de INR te komen. Een ISI dicht bij 1 betekent dus dat de INR en de lokale PT-verhouding dichtbij elkaar liggen terwijl een hoge ISI betekent dat een kleine variatie in de lokale PT-verhouding grote INR schommelingen zal geven.

Een reagens met een lage ISI is dus een ‘gevoelig’ reagens, terwijl een hoge ISI een ‘weinig gevoelig’ reagens betekent. ‘Gevoelige’ reagentia reageren reeds op kleine verminderingen van de 4 vitamine K afhankelijke factoren, terwijl bij ‘ongevoelige’ reagentia deze verminderingen groter moeten zijn om een verandering in het resultaat van de test te geven.

Omdat bij een reagens met een hoge ISI de lokale PT-verhouding met een grote factor wordt vermenigvuldigd om de INR te geven, betekent dit ook dat er een grotere fout op zit. Een kleine fout bij de bepaling van de lokale PT wordt dan een aantal maal vermenigvuldigd.

INR (International Normalized Ratio)
De INR is bij definitie de PT-ratio die men zou bekomen indien de bepaling met de WHO-standaard zou zijn uitgevoerd in plaats van met het lokale reagens.

Toch kunnen er nog verschillen optreden tussen verschillende laboratoria omdat ondanks het feit dat alles wordt teruggerekend tot de WHO-standaard er toch nog in bijzondere omstandigheden belangrijke verschillen zijn tussen de gebruikte reagentia.

In principe reageert de PT-test op verminderingen van 3 (Factor IX speelt geen rol in de PT) van de 4 vitamine-K afhankelijke stollingsfactoren (II, VII, IX, X) maar de verschillende reagentia hebben verschillende gevoeligheden voor de individuele stollingsfactoren. Dit speelt met name een rol bij het opstarten van de antistollingsbehandeling met coumarines. Bij het opstarten vermindert het gehalte van de 4 vitamine-K afhankelijke stollingsfactoren in het bloed, maar omdat deze een verschillend halfleven hebben, verminderen ze niet gelijkmatig. Factor VII (halfleven 3-6u) zal het eerst verminderen, gevolgd door F IX (halfleven 24u) en Factor X (halfleven 36u), maar Factor II heeft een halfleven van 72u. De verlenging van de INR in de eerste 2-5 dagen is het gevolg van de vermindering van Factor VII en in mindere mate Factor X, terwijl nadien de INR verlenging vnl tengevolge van de daling van Factor II (de krachtigste stollingsfactor) is. Dit betekent dat er wisselende verhoudingen zijn tussen deze stollingsfactoren tijdens het opstarten van de coumarines. Reagentia met verschillende gevoeligheden voor de individuele factoren kunnen dan ook verschillende resulaten geven. Na de eerste 5 dagen wordt een evenwicht bereikt, zodat de uitslagen wel weer via de INR vergelijkbaar zijn (de ISI wordt bij stabiele patiënten bepaald).

INR streefwaarden
1e intensiteitsgroep:     streefwaarde INR 3.0         streefgebied INR 2.5-3.5

indicaties

• atriumfibrilleren 
• primaire en secundaire preventie diep veneuze trombo-embolie 
• primaire preventie secundaire veneuze trombo-embolie bij orthopedische patiënten in een poliklinische setting 
• recidiverende veneuze trombo-embolie niet opgetreden onder antistolling  
• cerebrovasculaire insufficiëntie 
• biologische hartklepprothese 
• mechanische hartklepprothese in aortapositie  

2e intensiteitsgroep:     streefwaarde INR 3.5         streefgebied INR 3.0-4.0

indicaties

• primaire en secundaire preventie arteriële trombo-embolie 
• recidiverende veneuze trombo-embolie optredend onder antistollingsbehandeling op 1e intensiteitsniveau 
• mechanische hartklepprothese in mitralispositie 
• veneuze trombo-embolie bij anti-fosfolipiden syndroom (lupus anticoagulans)